腰椎間盤突出切除術

1.體位　對于單側突出的病例，宜采取側臥位，使椎板間隙可以滿意地展開利于手術;腹部也不會受壓，以免硬膜外靜脈叢充血，可以減少術中出血。側臥時，病側在上，并保持脊柱、髖、膝屈曲體位，以展開椎板間隙。為充分展開病側的椎板間隙，可在腰部墊一軟枕或將手術臺的腰橋搖高。<br/>　　對于雙側椎間盤突出、中心型突出和合并椎管、根管狹窄者，應采用俯臥位，以便作兩側探查與切除。俯臥時應用長圓軟枕墊高軀干兩邊，避免腹部受壓。手術臺兩端搖低，使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙。

　2.切口、顯露　自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中線作一直切口。先在病側貼近棘突比緣切開深筋膜，骨膜下剝離骶棘肌[見脊柱顯露途徑]，外側剝離應一次到達后關節，以免以后再作剝離、止血而延長手術時間。用椎板自動拉鉤拉開切口，即可清晰顯露病側椎板及黃韌帶。如需顯露兩側椎板，可按同法顯露對側。一般，單純一側突出只需顯露一側椎板即可。

3.擴大椎板間隙　正確定位后，腰5～骶1的椎板間隙較大，多數無需擴大;但腰4～5以上的多需切除部分椎板，才可達到足夠的顯露。擴大時，可用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣，擴大到需要范圍，一般以能容納小指端部即可。骨面滲血用骨蠟止血。

4.切除黃韌帶　在擴大的椎板間隙中，用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上緣切開黃韌帶的下緣，用止血鉗夾起向上提起，由此向上、向外一次整塊切除黃韌帶。操作時刀尖應保持在視野內，不超過黃韌帶內面，刃面始終向上，細致切割，以免損傷黃韌帶前面的硬脊膜和神經根。常在有椎間盤突出的間隙的黃韌帶肥厚而發脆，牽拉時容易撕裂，應予注意。遺留的黃韌帶可用髓核鉗清除。

5.探查及顯露椎間盤突出　黃韌帶切除后，即可顯露硬脊膜及其外側的神經根。用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神經根，用神經鉤輕輕拉開，在其內、外側進行直視探查。突出處多呈緊張性球形隆起，也有已經破裂的，破損的纖維環組織可游離在椎管內神經根附近或較遠的部位。病期長的，神經根周圍以至附近硬脊膜有不同程度的粘連，應仔細分離，不要損傷神經根及硬脊膜。少數病例突出靠外，不要遺漏。找到髓核突出后，應換用神經根拉鉤牽拉。神經根拉鉤應為圓弧形，不易損傷神經，在切除突出的椎間盤時不會影響術野。<br/>　　顯露時，如覺間隙擴大不足，影響手術操作，應再適當擴大椎板切除范圍。用椎板咬骨鉗咬除骨質時，應先用硬膜剝離器分離硬膜外粘連，然后緊貼椎板的前面伸入咬骨鉗小塊咬除，以免傷及硬脊膜及神經根。并應隨時清除骨屑，勿遺留在椎管內。

6.切除髓核及游離的纖維環組織　根據突出的部位，將神經根拉向內側或外側以顯露突出的椎間盤。如突出較高，不應強將神經根拉開，應先切除部分突出的椎間盤，使神經根松弛后再拉開，以免造成神經根損傷。妥善保護和拉開神經根和硬脊膜，清晰顯露全部球形突出后，用尖刃刀+形切開突出部。切開時應用小而穩妥的拉鋸樣動作，切勿傷及周圍的重要組織，并盡量避開擴張的靜脈。如不能避開，應以雙極電凝處理。張力大的間盤突出，切開后即有髓核及破損纖維環迸出，可用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內，將游離的纖維環組織切除干凈，避免殘留而日后而突出。但必須注意不要過深伸入，咬除過多的纖維環，以免突破間盤而損傷椎體前面的腹主動脈與下腔靜脈。應在x線片所示的間隙矢狀徑以內進行清除。如椎體后緣有唇樣增生，應細心切除。探查側隱窩無狹窄，徹底切除外側的黃韌帶，和檢查神經根管通暢，神經根橫向移動可達1cm者認為手術徹底。<br/>　　在手術過程中，應隨時清除骨或纖維環碎片，以免被推向和殘留在硬脊膜和神經根周圍，日后影響療效。有時不免發生出血，多因硬脊膜前的小靜脈被損傷所致，可用帶黑線小棉片輕輕堵塞止血，手術仍可照常進行，待間盤突出切除完畢時，即可取出棉片而大多不再出血。